Diarienr: 2020/5729 / Beslutsdatum: 30 mar 2022

Skadeståndsskyldighet för staten med anledning av bristande utredningsåtgärder efter dödsfall som inträffat efter ett polisingripande

Justitiekanslerns beslut

1. Justitiekanslern tillerkänner sökandena ersättning med 30 000 kr vardera. Sökandena tillerkänns även ersättning för sina ombudskostnader i ärendet här med 86 100 kr.

Åklagarmyndigheten respektive Polismyndigheten ansvarar för hälften var av ersättningen till sökandena (15 000 kr till var och en av dem) och ombudskostnaderna (43 050 kr).

2. Justitiekanslern riktar kritik mot Åklagarmyndigheten för att ha underlåtit att skyndsamt vidta alla relevanta utredningsåtgärder efter det att AA hade avlidit.

3. Justitiekanslern riktar kritik mot Polismyndigheten för att ha beslutat om att de ingripande poliserna fick hålla ett gemensamt avlastningssamtal före det att de avrapporterade händelsen, att avrapporteringen skedde genom upprättande av promemorior och för bristande saklighet under förhör med en av poliserna.

Ärendet

Bakgrund

Ingripandet och händelseförloppet fram till AA:s död

AA vårdades i december 2014 på sjukhus inom ramen för psykiatrisk tvångsvård. Den 10 december 2014 förvärrades AA:s tillstånd på så sätt att han blev aggressiv och agerade i affekt. När vårdpersonalen inte lyckades lugna honom ringde de polis för att få hjälp.

En polispatrull med en polisinspektör (A) och en polisassistent (B) och ytterligare en polispatrull från Gruppen för särskilda händelser (GSU) med två polisinspektörer (C och D) och en polisassistent (E) anlände till sjukhuset. AA befann sig då ensam i ett tomt patientrum. Poliserna fick information om att AA kunde vara beväpnad med ett rakblad. Det beslutades om ett ingripande vid vilket handfängsel och OC-spray skulle få användas för det fall AA gjorde motstånd. A var insatschef men överlämnade – med anledning av den särskilda träning och kompetens som GSU har av inbrytningar i låsta rum – ansvaret för ingripandet till C, som tillsammans med D och E bildade en ingripandepatrull.

Utifrån den senare granskning som Riksåklagaren gjorde är följande utrett om ingripandet, omständigheterna kring AA:s dödsfall, och polisens åtgärder i anslutning till detta.

Avsikten vid ingripandet var att stänga in AA i ett av rummets bortre hörn med hjälp av en sköld. Det misslyckades dock eftersom AA angrep poliserna. E träffades i ansikte och på kropp av slag och hugg med ett tillhygge som senare visade sig vara en penna. A och B anslöt sig till ingripandet. C och E använde OC-spray mot AA som dock fortsatte att göra motstånd. Efter ett tag lades AA ner på golvet, först på alla fyra och sedan med magen mot golvet. A och B utdelade slag med batong mot AA:s ben. Möjligtvis utdelade någon av poliserna även knytnävsslag. B kopplade ett benlås på AA. E försökte använda sin OC-spray ytterligare en gång. Sprayen fungerade inte fullt ut så E sprayade i stället sina handskar och gnuggade dessa i AA:s ansikte. A uppfattade att AA spottade våldsamt och tog en plastpåse som han höll för munnen på AA och sprayade strax därefter med OC-spray. I det skedet av händelseförloppet lämnade E och B rummet eftersom de hade kontaminerats av OC-spray i ansiktet. De kvarvarande poliserna fortsatte att försöka belägga AA med handfängsel. C höll ett grepp om AA:s högra arm och lyckades efter en stund få upp armen och sätta på ett handfängsel. D höll ett grepp om AA på dennes vänstra sida där vänster arm låg under kroppen. Han fick hjälp av sjukvårdspersonal att hämta en sax för att klippa upp AA:s jacka så att armen kunde frigöras och även vänstra armen beläggas med handfängsel. Polisen bedömde att även benfängsel skulle användas. I samband med att benfängslet sattes fast uppmärksammade E att AA:s kropp blev slapp och att han hade kräkts. AA bars ut ur rummet och lades på mage på en bältsäng. Sjukvårdspersonal undersökte honom och kunde inte höra andnings- eller hjärtljud. Handfängslet togs då bort och man lade AA på rygg. Hjärt- och lungräddning påbörjades. Efter några minuter tog narkosläkare över och lyckades efter en stund att få i gång hjärtverksamheten. I samband med hjärtkompressionerna noterade läkarna att det rann uppkastningar ur AA:s mun och att luften inte nådde ner till lungorna.

Något rakblad eller annat tillhygge hos AA påträffades aldrig. Sjukhusets ordningsvakt var inne i rummet eller i dörröppningen under ingripandet men vidtog själv inga aktiva åtgärder. Under delar av händelseförloppet stod dörren på glänt och några personer ur sjukvårdspersonalen (vittnena X, Y och Z) såg att någon eller några av poliserna tryckte ett knä och/eller en fot mot AA:s rygg. Ytterligare några vittnen (P och Q) såg att AA låg stilla och att det såg ut som om han var medvetslös vid det tillfälle då handfängsel sattes på. Ordningsvakten, P, Q och Y har senare beskrivit att även de som befann sig utanför rummet hade reagerat på användandet av OC-sprayen.

Ett avlastningssamtal genomfördes med de ingripande poliserna samma kväll. En lokalpolisområdeschef hade gett direktiv om att samtalet endast fick avse polisernas mående och eventuella åtgärder som behövde vidtas ur ett arbetsmiljöperspektiv. Samtalet hade stämts av med en åklagare för polisärenden. Efter samtalet upprättade var och en av poliserna promemorior över händelseförloppet vid ingripandet.

AA avled morgonen efter.

Vid ett av förhören med A under den efterföljande utredningen föreslog förhörsledaren själv vissa svar på frågor om hur plastpåsen hade hållits mot AA. Förundersökningsledaren närvarade inte vid förhöret.

Den efterföljande utredningen

Särskilda åklagarkammaren inledde den 11 december 2014 en förundersökning om tjänstefel med en chefsåklagare som förundersökningsledare. Åklagaren inhämtade polisernas promemorior och höll förhör med anhöriga, ordningsvakt och nio personer ur sjukvårdspersonalen. A och E hördes som vittnen. Åklagaren inhämtade även ett rättsmedicinskt yttrande som daterades den 28 januari 2015. Rättsläkaren, som främst hade haft sjukhusets journaler och polisernas promemorior som underlag, konstaterade i sin
bedömning att fynden sammanlagt talade för att AA avlidit på grund av akut syrebrist (kvävning) efter inandning av magsäcksinnehåll under polisingripandet. Orsaken till kräkningen och inandningen av magsäcksinnehållet kunde inte klarläggas men dödssättet ansågs vara en olyckshändelse.

Åklagaren beslutade den 20 april 2015 att lägga ned förundersökningen. Som skäl för beslutet angavs att det inte längre fanns anledning att anta att brott som hör under allmänt åtal hade förövats. Hon beslutade samtidigt att inte inleda förundersökning om vållande till annans död.

Åklagaren återupptog förundersökningen den 22 oktober 2015 med hänsyn till att nya omständigheter hade framkommit. I samband med beslutet ändrades brottsrubriceringen till vållande till annans död. Tingsrätten förordnade den 27 oktober 2015 om ett målsägandebiträde för AA:s närmaste anhöriga. Under den återupptagna förundersökningen vidtogs bl.a. följande utredningsåtgärder. Förhör hölls med 14 personer som hade arbetat på sjukhuset under ingripandet men inte hörts tidigare och även med de tre poliser som deltagit i ingripandet och som inte var hörda. Förhör hölls även med rättsläkaren. Det genomfördes fotorekonstruktioner och hämtades in föreskrifter, instruktioner och utbildningsmaterial rörande bland annat användning av OC-spray, förhandling i krissituationer, användning av olika grepp vid ingripanden, risker för kvävning/cirkulationskollaps och loggrapporter från Polismyndigheten. Även en internutredning som Landstinget i Västmanland hade gjort hämtades in. Vidare hämtades det in uppgifter om när och hur avlastningssamtal hade genomförts med personal vid sjukhuset och skriftliga rapporter som personal vid sjukhuset hade upprättat efter händelsen. Slutligen inhämtades ett kompletterande rättsmedicinskt utlåtande från rättsläkaren, daterat den 4 januari 2016. Inför detta hade rättsläkaren fått ett underlag på cirka 300 sidor med bland annat sjukvårdspersonalens uppgifter från vittnesförhör. I sitt nya utlåtande konstaterade rättsläkaren att hans tidigare bedömning av dödsorsaken inte ändrades efter genomgång av det nya utredningsmaterialet. I fråga om det tidigare konstaterandet att dödsfallet var en olyckshändelse uppgav han dock att det tryck som poliserna hade utövat mot AA:s bröstkorg och rygg när denne låg på mage i sig kunde förklara de uppkomna kräkningarna. Läget på magen under kräkningarna och även den kortvariga tilltäppningen av munnen med en plastpåse kunde ha orsakat eller förvärrat inandningen av magsäcksinnehåll. Handlingsförloppet, utifrån de tillkommande uppgifterna, talade för att kräkningen med efterföljande inandning av magsäcksinnehåll hade uppkommit såväl i tidsmässigt som i orsakssamband med polisingripandet. Sammanfattningsvis bedömde rättsläkaren att händelseförloppet talade för att kräkningen, inandningen av magsäcksinnehåll med efterföljande syrebristskador i hjärnan och hjärtat och den slutliga döden hade orsakats av polisernas ingripande.

Åklagaren beslutade den 13 april 2016 att återigen lägga ner förundersökningen. Efter en begäran om överprövning beslutade en vice överåklagare vid Utvecklingscentrum den 30 juni 2016 att inte ändra åklagarens beslut.

Riksåklagaren beslutade den 16 december 2016 att inleda en granskning av ärendet. Granskningen avslutades genom beslut meddelat den 3 maj 2017 att återuppta förundersökningen för vållande till annans död och tjänstefel. I beslutet konstaterade Riksåklagaren att det hade funnits brister i den inledande utredningen. När det gällde den tekniska bevisningen ansågs det vara en brist att de burkar med OC-spray som hade använts vid ingripandet inte hade säkrats i syfte att kunna undersöka dessa och bedöma hur mycket spray som hade använts under ingripandet. Avseende vittnesförhören ansågs det vara en brist att endast nio av sammanlagt 23 personer som hade arbetat på sjukhuset och närvarat vid ingripandet hade förhörts under den första förundersökningen. Flera av de vittnen som hade hörts först under den andra förundersökningen hade också haft svårt att minnas detaljer, t.ex. detaljer om det tryck med knä och/eller fot mot AA:s kropp som de hade uppgett att de hade sett. Det hade också fått till följd att rättsläkaren inte hade haft all relevant information tillgänglig under den första undersökningen vilket uppenbarligen hade påverkat hans bedömning. Riksåklagaren bedömde även att tidigare vittnesförhör hade kunnat läggas till grund för en säkrare bedömning av om det funnits skäl att höra någon eller några av poliserna som misstänkt, eventuellt redan under den första förundersökningen.

Det beslutades att ärendet skulle överlämnas till Särskilda åklagarkammaren för fortsatt handläggning. Efter att vissa förundersökningsåtgärder vidtagits beslutade en chefsåklagare vid kammaren den 1 september 2017 dels att lägga ned förundersökningen avseende vållande till annans död och tjänstefel, dels att utreda två brottsmisstankar om tjänstefel vidare.

Riksåklagaren beslutade den 28 september 2017 att ändra det senaste nedläggningsbeslutet och att återuppta förundersökningen om vållande till annans död och tjänstefel. Samtidigt övertog Riksåklagaren utredningen av de pågående utredningarna om tjänstefel.

Den 20 april 2018 överlämnade Riksåklagaren sitt förundersökningsledarskap till den vice riksåklagaren. Ytterligare utredningsåtgärder vidtogs, bl.a. hölls ett förhör med rättsläkaren och ett yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd begärdes in. Rättsliga rådet ansåg, till skillnad från rättsläkaren, att det inte fanns övertygande stöd för att någon av de åtgärder som polisen hade vidtagit mot AA hade haft en avgörande effekt for den dödliga utgången.

Vice riksåklagaren lade den 12 mars 2019 slutligen ned förundersökningen.

Anspråket m.m.

Sökandena, AA:s föräldrar och två syskon, har begärt skadestånd av staten med 200 000 kr vardera för personskada och ideell skada på den grunden att polis och åklagare har underlåtit att på ett adekvat och objektivt sätt utreda AA:s död. De har till stöd för sin begäran anfört bland annat följande. Polis- och Åklagarmyndigheten underlät att samla in teknisk bevisning och att förhöra centrala vittnen inom rimlig tid vilket medförde att alla relevanta data inte analyserades i ärendet. I de förhör som skedde med de brottsmisstänkta poliserna ställdes ledande frågor vilket bidrog till uttalanden i en viss riktning. De ingripande poliserna tilläts även ha gemensamma avlastningssamtal före det att deras respektive rapporter var skrivna vilket förhindrade en adekvat och objektiv utredning.

Polismyndigheten och Åklagarmyndigheten har yttrat sig över anspråket.

Justitiekanslerns bedömning

Skadeståndsrättsliga utgångspunkter

Enligt 3 kap. 2 § 1 skadeståndslagen (1972:207) ska staten ersätta bland annat personskada som vållas genom fel eller för­sum­mel­se vid myndig­hets­utövning i sådan verksamhet som staten svarar för.  

Enligt 3 kap. 2 § 2 skadeståndslagen ska staten också ersätta skada på grund av att någon kränks på sätt som anges i 2 kap. 3 § samma lag genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning. Ersättning för sådan ideell skada kan med stöd av dessa regler ges ut endast när den skadelidande har utsatts för en allvarlig kränkning genom vissa typiskt sett integritetskränkande brott.

Staten bär inte något strikt skadeståndsansvar för ofullkomligheter i den statliga verksamheten. Liksom övriga regler i skadeståndslagen innebär 3 kap. 2 § ett ansvar för styrkt vållande. I regel är det endast rena förbiseenden av en bestämmelse eller uppenbart oriktiga bedömningar som kan anses utgöra fel eller försummelse i den mening som avses i 3 kap. 2 § skadeståndslagen. En helhetsbedömning ska göras. (Jfr bl.a. rättsfallen NJA 1994 s. 194 och 654, NJA 2003 s. 285, NJA 2007 s. 862 samt NJA 2013 s. 842 och 1210.)

Skadestånd ska också ges ut när Europakonventionen har överträtts, om det är nödvändigt för att gottgöra överträdelsen (se främst NJA 2005 s. 462 och NJA 2007 s. 584). Med det menas skyl­dig­het­­en enligt artikel 13 Europakonventionen att på det nationella planet till­handa­hålla rätts­medel för att komma till rätta med konventions­över­träd­elser. I dessa fall ska skadestånd, enligt Högsta domstolens praxis, i första hand ges ut med stöd av 3 kap. 2 § skade­stånds­lagen. Vid prövningen ska denna be­stäm­mels­e tolkas konformt med konventionen. När det gäller ersättning för ideell skada kan enligt Högsta domstolen de be­gräns­ning­ar som följer av 2 kap. 3 § skade­stånds­lagen inte bortfalla ens vid en kon­­ventionskonform tolkning. Därmed kan ersätt­ning för ideell skada vid över­träd­elser av konventionen i regel inte grundas på skade­stånds­lag­en. Sådan ersättning kan dock ges ut utan särskilt lagstöd för skadefall som inträffat före den 1 april 2018. Skadestånd för skadefall efter detta datum utges med stöd av 3 kap. 4 § skadeståndslagen.

Enligt 5 kap. 1 § skadeståndslagen omfattar skadestånd till den som har tillfogats personskada ersättning för bl.a. fysiskt och psykiskt lidande av övergående natur (sveda och värk). För att ersättning ska kunna ges krävs att det finns en medicinsk påvisbar effekt som kan styrkas genom läkarintyg eller liknande. 

Om förundersökning

Under en förundersökning ska det utredas vem som skäligen kan misstänkas för ett brott och om det föreligger tillräckliga skäl för åtal (23 kap. 2 § rättegångsbalken [RB]).

En förundersökning ska bedrivas objektivt. Vid förundersökningen ska undersökningsledaren och den som biträder honom eller henne söka efter, ta till vara och beakta omständigheter och bevis som talar såväl till den misstänktes fördel som till hans eller hennes nackdel (23 kap. 4 § RB).

Objektivitetsprincipen äger en alldeles särskild tyngd när fråga är om utredning av brott som påstås ha begåtts av poliser eller åklagare. Det krävs att verksamheten bedrivs i former som inte ger upphov till misstankar om att ovidkommande hänsyn har tagits (JO-beslut den 27 oktober 2009 i dnr 2839-2008).

Under förundersökningen får förhör hållas med varje person, som antas kunna lämna upplysning av betydelse för utredningen (23 kap 6 § RB). Reglerna i rättegångsbalken förutsätter att förhören hålls muntligen. I stället för att hålla förhör får en skriftlig berättelse hämtas in (8 § förundersökningskungörelsen [1947:948]).

Förhörsledaren får inte under förhör använda medvetet oriktiga uppgifter, löften eller förespeglingar om särskilda förmåner, hot, tvång, uttröttning eller andra otillbörliga åtgärder i syfte att framkalla bekännelse eller uttalande i viss riktning (23 kap. 12 § RB). 

Det finns inte någon närmare reglering om hur utfrågningen under ett polisförhör ska gå till och inte heller finns det något generellt förbud mot att ställa ledande frågor. Emellertid måste den förhörsmetod som används vara sakligt motiverad (jfr JO-beslut den 22 februari 2013 i dnr 2959-2011).

Europakonventionen

Rätten till liv skyddas i artikel 2 Europakonventionen. I statens skyldigheter enligt artikel 2 ingår bl.a. att utreda orsakerna till dödsfall som inträffat under oklara omständigheter (se Guide on Article 2 of the European Convention on Human Rights, senast uppdaterad den 31 december 2021, s. 32 ff.). 

Bedömningen i det här ärendet

Justitiekanslern konstaterar först att AA:s bortgång är en mycket tragisk och djupt beklaglig händelse.

Sökandenas anspråk grundar sig på personskada och ideell skada.

Sökandena har inte med intyg eller liknande visat att de har drabbats av en sådan medicinskt påvisbar fysisk eller psykisk skada som krävs för rätt till ersättning för personskada. Den ersättning för sveda och värk som kan ges på grund av nära anhörigs död (den schabloniserade anhörigersättningen, se NJA 2017 s. 1208) gäller enbart då en anhörig har dödats uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande, vilket inte är fallet här.

Justitiekanslern, som instämmer i den bedömning som Åklagarmyndigheten har gjort i fråga om tjänstefel, konstaterar vidare att utredningen i ärendet inte ger stöd för att det har förekommit något sådant annat brottsligt agerande som enligt 3 kap. 2 § 2 och 2 kap. 3 § skadeståndslagen är en förutsättning för att utge ersättning för ideell skada.

Frågan är då om ersättning för ideell skada kan utgå på den grunden att Åklagarmyndighetens och/eller Polismyndighetens agerande har utgjort en överträdelse av artikel 2 Europakonventionen.

AA var under tvångsvård då han avled, vilket innebär att staten hade påtagit sig ett särskilt ansvar för hans liv och hälsa. Det är också fråga om ett dödsfall som har inträffat efter ett polisingripande, vilket innebär att statens positiva förpliktelser att utreda händelseförloppet gör sig särskilt starkt gällande (Guide on Article 2 of the European Convention on Human Rights, s. 34).

Det har av utredningen framkommit att förundersökningsledaren, som var en chefsåklagare vid Särskilda åklagarkammaren, inledde en förundersökning om tjänstefel i direkt anslutning till dödsfallet och att hon utan dröjsmål vidtog ett stort antal utredningsåtgärder. Den rättsmedicinska utredningen som företogs kunde fastställa dödsorsaken men däremot inte anledningen till att AA kräktes och kom att inandas magsäcksinnehåll.

En relativt stor del av utredningsåtgärderna kom dock att vidtas först vid den återupptagna förundersökningen och flera avgörande förhör hölls först nästan ett år efter händelsen. Justitiekanslern instämmer i de slutsatser som Riksåklagaren fann vid sin granskning av utredningen och konstaterar att det har funnits ett flertal brister i den initiala fasen av förundersökningen.

När det gäller Polismyndighetens beslut att samma dag som händelsen hade inträffat ge de ingripande poliserna möjlighet att skriva promemorior konstaterar Justitiekanslern att frågan har diskuterats tidigare. I den s.k. Osmo Vallo-utredningen (se Justitiekanslerns rapport den 25 november 1998, Rutiner vid utredningar av dödsfall i samband med myndighetsingripanden, s. 46) uttalades det att avrapportering genom upprättande av promemorior över huvud taget inte borde förekomma när någon skadas allvarligt eller avlider i samband med ett polisingripande.  Vidare uttalades att avrapportering i stället borde ske genom upplysningsvisa förhör, vilket förbättrar objektiviteten i utredningarna och ökar bevisvärdet. Även i den senare statliga utredning som gjordes med anledning av Osmo Vallo-fallet uttalade utredaren att avrapportering genom upprättande av promemorior inte längre borde förekomma. Utredaren betonade också vikten av att snarast förhöra alla ingripande poliser och poliser som kommit till platsen i nära anslutning till ingripandet efter det att ett ärende har överlämnats till åklagaren (SOU 2002:37 Osmo Vallo – utredning om en utredning, s. 143 f.).

Det huvudsakliga syftet med statens positiva förpliktelser enligt art. 2 Europakonventionen är att tillgodose en effektiv tillämpning av de nationella regler som skyddar rätten till liv och att, då så är nödvändigt, tillförsäkra ett ansvarsutkrävande. Förpliktelserna ska också tillse att alla relevanta fakta kommer till allmänhetens och särskilt de anhörigas kännedom (se Harris, O’Boyle och Warbrick, Law of the European Convention on Human Rights, 4 u, 2018, s. 216). Europadomstolens praxis ställer mycket höga krav på att medlemsstaterna vidtar omfattande utredningsåtgärder vid dödsfall som har orsakats av polisingripanden (se t.ex. Enukidze och Girgvliani mot Georgien, dom den 26 april 2011, no. 25091/07, p. 277 och Armani Da Silva mot Förenade Konungariket, dom [stor kammare] den 30 mars 2016, no. 5878/08, p. 234).

Enligt Europadomstolens synsätt innebär de positiva förpliktelserna att utredningen ska hålla en sådan standard att den förmår visa på dels orsaken och omständigheterna till den dödliga utgången, dels om eventuell våldsanvändning var befogad. Artikeln innebär också en skyldighet att identifiera och ställa ansvariga till rätta. Domstolen betonar att staternas skyldigheter inte är knutna till resultatet av utredningen utan till de medel eller åtgärder som rent faktiskt har vidtagits. När det gäller utredningsåtgärderna ska de nationella myndigheterna vidta alla rimliga åtgärder som går att verkställa i syfte att säkra bevisning, såsom exempelvis att höra vittnen, att säkerställa teknisk bevisning och, när så är lämpligt, att företa en obduktion (Armani Da Silva mot Förenade Konungariket, p. 233). Åtgärderna ska vidtas omgående och utredningen ska bedrivas framåt så snabbt som omständigheterna medger (se Hugh Jordan mot Förenade Konungariket, dom den 4 maj 2021, no. 24746/94).

Domstolen har utvecklat sin syn på vad som kan anses vara en godtagbar standard av utredningen i ett storkammarmål mot Nederländerna (Ramsahai mot Nederländerna, dom [stor kammare] den 15 maj 2007, no. 52391/99). Domstolen fann där att utredningen inte hade uppfyllt kraven på en snabb och effektiv utredning eftersom det bland annat hade funnits brister i vissa kriminaltekniska undersökningar och vid förhören av de två brottsmisstänkta poliserna. Domstolen fäste i sin bedömning särskild vikt vid den omständigheten att poliserna hade hörts först flera dagar efter händelsen vilket hade gett dem möjlighet att diskutera händelsen med varandra och övriga. Genom bristerna i utredningen hade Nederländerna överträtt sina positiva förpliktelser enligt artikel 2.

Det är utrett att det fanns initiala brister i utredningen av AA:s död och att relevanta utredningsåtgärder kom att vidtas i ett sent skede. Exempelvis hördes flera av de ingripande poliserna och flera av vittnena från sjukvårdspersonalen först i samband med den återupptagna förundersökningen. De använda burkarna med OC-spray bevissäkrades inte. Åklagarmyndigheten kan därför inte anses ha vidtagit alla rimliga åtgärder som kan förväntas vid en så allvarlig utgång. Det har också framkommit att de ingripande poliserna fick möjlighet att diskutera händelsen under det avlastningssamtal de hade samma dag som ingripandet och att de till en början inte hördes utan fick skriva ner sina minnesbilder i promemorior. Även om det förhöll sig så som den ansvariga lokalpolisområdeschefen har uppgett, att samtalet begränsades till frågor om polisernas mående, så har det funnits en överhängande risk att poliserna delat sina minnesbilder av händelsen under samtalet. Tillvägagångssättet har riskerat att skada utredningen samt sökandenas tilltro till utredningens objektivitet. Det är också visat att det vid åtminstone ett förhör med en av poliserna förekom ledande frågor på ett sådant sätt att objektivitetskravet åsidosattes.

Sammantaget anser Justitiekanslern att bristerna är av ett sådant slag och av sådan omfattning att staten genom såväl Åklagarmyndigheten som Polismyndigheten har underlåtit att iaktta de positiva förpliktelser som i anslutning till dödsfallet funnits att tillse att AA:s död utreddes i behörig ordning. Det innebär att staten har gjort sig skyldig till en överträdelse av artikel 2 Europakonventionen.

De sökande är alla närstående till AA och har enligt Europadomstolens praxis status som offer (se artikel 34 Europakonventionen jämförd med Practical guide on admissibility criteria, senast uppdaterad den 1 augusti 2021, som när det gäller syskons rätt hänvisar till Andronicou och Constantinou mot Cypern, dom den 9 oktober 1997, no. 86/1996/705/897). Den skadeståndsberättigade kretsen för ideell skada enligt konventionen motsvarar i princip den krets som har status som offer (Harris, O’Boyle och Warbrick, s. 169).

I detta fall kan sökandena inte anses gottgjorda enbart genom att Justitiekanslern konstaterar att en konventionsöverträdelse har skett (jfr med Ramsahai mot Nederländerna). Ekonomisk kompensation ska därför utgå för den ideella skada sökandena har lidit. 

Ersättningen för ideell skada vid en konventionsöverträdelse bör ligga i nivå med de belopp som i svensk rätt döms ut i kränkningsersättning på grund av brott i jämförbara fall och får understiga vad Europadomstolen skulle ha dömt ut i motsvarande situation (se bl.a. prop. 2017/18:7 s. 36 ff. och 67, NJA 2007 s. 584 och NJA 2012 s. 211 I). Vid prövningen ska det göras en helhetsbedömning av överträdelsens art och omständigheterna i övrigt.

Justitiekanslern har instämt i Riksåklagarens uppfattning om att det fanns brister i den initiala förundersökningen. Några av dessa ledde med all sannolikhet till att utredningsunderlaget blev sämre. Det utredningsarbete som senare kom att göras uppfyllde dock högt ställda krav och har i viss mån kunnat läka de initiala bristerna. Med hänsyn till dessa omständigheter kan ersättningen i detta fall bestämmas till 30 000 kr för vardera av sökandena. 

Förundersökningen leddes av åklagare som därmed ansvarade för att den bedrevs på ett adekvat sätt. Utgångspunkten bör därför vara att Åklagarmyndigheten ska ansvara för ersättningen. I det här fallet har dock Polismyndigheten ansvarat för några av de brister som ledde till att dödsfallet inte blev utrett på det sätt som krävs. Myndigheterna ska därför dela lika på ersättningsansvaret.

Sökandena har vid denna utgång även rätt till ersättning för ombudskostnader i ärendet här. Det begärda beloppet, 86 100 kr som avser 82 timmars arbete, får anses skäligt.

Utöver det ansvar som konstaterats i skadeståndshänseende, finner Justitiekanslern skäl att göra följande uttalanden.

Det är av synnerlig vikt att det vidtas snabba utredningsåtgärder när någon avlider eller skadas allvarligt efter ett polisingripande (se JO-beslut den 19 november 2010 i dnr 5950-2009). I det här fallet, med en så allvarlig utgång, borde alla relevanta förhör ha hållits och all nödvändig bevissäkring ha skett snarast möjligt efter det att ärendet hade överlämnats till åklagaren. Förundersökningen kom också att ta mycket lång tid. Den långa utredningstiden och de konstaterade bristerna har riskerat att rubba sökandenas och allmänhetens förtroende för de rättsvårdande myndigheterna. Sökandena har också tvingats vänta en mycket lång tid för att få klarhet i vad som orsakade AA:s död. Vissa delar av händelseförloppet har inte kunnat klarläggas, vilket kan ha samband med de brister som fanns i den inledande delen av förundersökningen. Även med hänsyn till de utredningsinsatser som genomfördes under den andra förundersökningen och den noggranna granskning av utredningen som Riksåklagaren gjort, förtjänar Åklagarmyndigheten kritik för att centrala utredningsåtgärder inte vidtogs i tid.

Justitiekanslern är också kritisk mot att Polismyndigheten beslutade att de ingripande poliserna fick ha ett gemensamt avlastningssamtal före det att de avrapporterade händelsen, något som naturligtvis kan ha påverkat de enskilda polisernas minnesbilder av händelseförloppet. Att en avstämning angående lämpligheten av samtalen hade skett med Åklagarmyndigheten förändrar inte bedömningen. Justitiekanslern har självfallet inte någon invändning mot Polismyndighetens agerande att av arbetsmiljöskäl hålla avlastningssamtal med de polismän som var inblandade i händelsen. Det är dock inte godtagbart att sådana åtgärder genomförs på ett sätt som riskerar att påverka utredningen. Vidare hade det varit mer lämpligt att de ingripande poliserna hade hörts upplysningsvis i stället för att de avrapporterade genom att skriva promemorior.

Justitiekanslern kan också konstatera att Polismyndigheten har medgett att det förekom ledande frågor vid det förhör som hölls med den polis som under ingripandet kom att hålla en plastpåse för munnen på AA. Som tidigare har nämnts gör sig särskilda objektivitetshänsyn gällande vid utredning av brott som påstås ha begåtts av poliser. Det krävs att verksamheten bedrivs i former som över huvud taget inte kan ge upphov till misstankar om att ovidkommande hänsyn har tagits. Även i detta avseende finns det skäl att kritisera Polismyndigheten.